Белодробният карцином е водещо по честота на заболеваемост заболяване сред мъжете, а в последните години нараства честотата му и сред жените. В САЩ годишно заболяват над 170,000 души и около 130,000 умират от рак на белия дроб. През 2012 г. в България са регистрирани 4,064 нови случаи, от които 81.2% са били мъже. Починалите от рак на белия дроб са 3,594 души, от които 80,5% са мъже. Тенденциите в заболеваемостта и смъртността от рак на белия дроб показват увеличение и при двата пола.

Причини и рискови фактори

Тютюнопушенето (включително и пасивното тютюнопушене) се смята за основен етиологичен фактор за възникване на белодробен карцином. То е отговорно за около 90% от случаите с белодробен рак. Тютюневият дим съдържа около 4,800 съставки. Много от тях са с карциногенно действие. Това са основно полицикличните ароматни хидрокарбони (ПАХ), азотен оксид, изопрен, бутадиен, N - нитрозамини, метали и други. Ключовата роля на тютюнопушенето за възникване на белодробния рак се изразява в хроничното въздействие на метаболитно активираните канцерогени върху ДНК – молекулите в клетките на бронхиалната лигавица, което води в последствие до промяна на ДНК – генни мутации.

Пасивното тютюнопушене (вдишването на замърсен с тютюнев дим въздух от непушачи) също играе роля за развитието на белодробен карцином. Много индивидуални фактори са от значение за това дали бивш пушач ще развие белодробен рак или не. Например пушачи, които са употребявали по 3 кутии цигари дневно в продължение на 10 години, ще имат по-висок риск да заболеят от рак на белия дроб отколкото пушачи, които са пушили по няколко цигари дневно за по-кратък период от време. Не всеки, който пуши или е в контакт с някое от канцерогенните вещества, ще развие белодробен рак. Както индивидуалният риск за развитие на белодробен карцином се увеличава с броя на цигарите, които човек пуши, и годините, в продължение на които го е правил, така същият този риск значително намалява, ако човек спре да пуши.

Освен тютюнопушенето други рискови фактори са работата с азбест, никел, берилий, производството на графитни електроди, инхалиране на радиоактивни вещества и др. Моторните превозни средства замърсяват въздуха с прах и пари, които съдържат мощни канцерогени и мутагени. Диетичните фактори увеличават (напр. мазнините и холестерола) или намаляват (плодова или зеленчукова диета) риска от развитие на белодробен рак.

Видове белодробен карцином

Днес белодробният рак е разделен на две големи групи:

  • Недребноклетъчен белодробен карцином (около 85% от случаите)
  • Дребноклетъчен белодробен карцином (15% от случаите)

Онколозите определят типа на белодробен карцином всеки един пациент, като изследват неговите клетки под микроскоп. Отделните типове белодробен карцином показват различни характеристики: например дребноклетъчният белодробен кацином е наречен така, защото туморът е изграден от клетки с по-малки размери. Освен това всеки отделен тип белодробен рак отговаря по различен начин на терапията, което доказва колко е важно да се установи точният хистологичен вид на карцинома. Недребноклетъчният белодробен рак има 3 подтипа:

  1. Аденокарцином – най-често срещаният тип недребноклетъчен белодробен карцином, който в най-голям процент от случаите се развива периферно в белодробния паренхим. Аденокарциномите често се диагностират в ранен стадий и имат по-добра прогноза в сравнение с другите видове белодробен карцином. Те преобладават при жените и са най-честият вид белодробен рак при непушачи.
  2. Сквамозен (плоскоклетъчен) карцином – това е вторият по честота недребноклетъчен белодробен рак, който ангажира епителните клетки на бронхите. Плоскоклетъчните карциноми са бавно растящи и имат способността да образуват кухина в белите дробове. Този вид белодробен рак се среща предимно при мъже.  
  3. Едроклетъчен карцином – най-рядко срещаният тип недребноклетъчен белодробен рак, който може да възникне навсякъде в белия дроб. Този вид карцином е с бърз растеж, има склонност да метастазира бързо и се лекува трудно.

В много малък процент от случаите при пациентите се наблюдават аденосквамозен или саркоматоиден карцином. Дребноклетъчният белодробен карцином е другият основен вид белодробен рак.  Тези бързорастящи белодробни карциноми са познати под други имена като карцином с клетки тип „овесено зърно” и дребноклетъчен карцином с интермедиерни клетки. Дребноклетъчните карциноми като цяло се класифицират като:

  • Дребноклетъчен карцином – това е стандартна диагноза, която включва повечето от случаите с дребноклетъчни карциноми. Клетките на тези тумори под микроскоп са малки по размер и с кръгли ядра.
  • Дребно-едроклетъчен карцином – това е сравнително рядък тумор, който съдържа в себе си както клетки на дребноклетъчния, така и клетки на недребноклетъчния белодробен карцином. Дребноклетъчният белодробен рак обичайно се развива в бронхите в централната част на белите дробове. Оттук туморът може да се разпространи в лимфните възли в гръдния кош или други органи. Това прави този вид карциноми много трудни за лечение.

Клинични признаци и симптоми

Клиничните симптоми на белодробния рак не са специфични, проявяват се сравнително късно и това затруднява диагностиката в ранните стадии. Повечето пациенти живеят месеци наред със симптоми на рак на белия дроб преди да бъдат окончателно диагностицирани. Нерядко асимптоматичните белодробни тумори се откриват случайно при рентгенов преглед по друг повод. Обикновено началните симптоми засягат дихателната система. Сухата, дразнеща, непродуктивна кашлица може да бъде сравнително ранен симптом на белодробен карцином. Кръвохракът обикновено се изразява като наличие на жилки кръв в храчките или наличие на „ръждиви” храчки. Болката в гръдния кош се появява при ангажиране на плеврите или гръдната стена, т.е. когато туморът е нараснал значително. При локално разпространение на тумора чрез прорастване или метастатично ангажиране на регионалните лимфни възли могат да се изявят следните симптоми: затруднено преглъщане (при засягане на хранопровода), одрезгавяване на гласа (пареза или парализа на гласна връзка), оток на шията и лицето и застойни шийни вени при притискане на структурите на горния преден медиастинум, поява на плеврален излив, проявяващ се с прогресивен задух и др. Неспецифични симптоми са причина около 10% от болните да потърсят лекарска помощ – загуба на тегло, слабост, отпадналост, наличие на световъртеж, болки по костите, немотивирана температура. Понеже много от симптомите на белодробния карцином са подобни на симптомите на по-малко сериозни заболявания, може да отнеме доста време на лекаря да постави точна диагноза. Образните изследвания (рентгенова снимка, скенер на гръдния кош) оказват неоценима помощ, за да се разбере причината за оплакванията на пациента.

Диагноза

Когато лекар подозира, че пациентът му има белодробен карцином, диагнозата трябва да бъде потвърдена с помощта на няколко различни изследвания. Образните изследвания, наред с анамнестичните данни, са обикновено първата стъпка в процеса на диагностициране, защото с тяхна помощ  могат да бъдат открити патологични находки, които да наложат по-нататъшно изследване. Например, лекарят може да използва рентгенова снимка на гръдния кош, КАТ (компютърна томография) или ЯМР (ядрено-магнитен резонанс), за да получи по-детайлна представа за белите дробове и гръдната кухина на пациента. Когато скенерът или друго образно изследване покаже образувание, което е подозрително за белодробен карцином, материал от него трябва да бъде анализиран от патолог. Диагнозата белодробен рак може да бъде само морфологична, т.е. тя може да бъде поставена единствено под микроскоп.

Други изследвания, които се използват за поставянето на диагнозата, са:

  1. Цитологично изследване на храчка
  2. Фибробронхоскопия – представлява изследване на дихателните пътища с огъваща се, осветена тръба (бронхоскоп), която преминава през носа или устата на пациента и с чиято помощ се взема материал за последващ анализ
  3. Торакоцентеза – поставяне на игла в плевралната кухина, чрез която се аспирира течност за изследване
  4. Трансторакалната иглена биопсия, която се прилага в два варианта – иглена аспирационна биопсия (цитологично изследване) и иглена режеща биопсия (хистологично изследване)
  5. Торакотомия – взимане на малко парче белодробна тъкан по време на отворена гръдна операция. Тази тъкан се изпраща за анализ.
  6. Диагностична торакоскопия – същата операция като торакотомия, но се извършва по безкръвен начин.

Ако микроскопското изследване на получения материал потвърди, че образуванието на пациента е белодробен карцином, допълнителни изследвания трябва да бъдат направени, за да се определи дали злокачественото заболяване се е разпространило и в други части на тялото. Тези изследвания включват ПЕТ скенер, костна сцинтиграфия и ехография на коремни органи. Следващата важна стъпка в диагностичния процес е да се уточни в кой клиничен стадий се намира болният. Този процес е ключов за определяне на прогнозата и лечението на заболяването.

Стадиране

Най-важната стъпка след морфологичната верификация на белодробния карцином, както и на всеки друг карцином е дефинирането на неговия стадий. Стадирането на рака на белия дроб се извършва по международната TNM система, като се основава на следните критерии:

T (tumor, тумор) отразява локалното разпространение на процеса
N (noduli lymphatici, лимфни възли) – определя се от регионалното разпространение в лимфните възли
М (metastasis, метастази или „разсейки“) – този критерий отразява наличието или отсъствието на метастази

Използвайки информацията от образните изследванията, лекарят отнася конкретния пациент към един от следните клинични стадии:

Стадий 0 – карциноми in situ – тези тумори не прорастват към съседни тъкани и не дават метастази;
Стадий 1 – тези тумори са малки по размер (по-малки от 5 см в диаметър) и не се разпространяват към съседните лимфни възли;
Стадий 2 – злокачествените образувания са малки по размер (под 7 см в диаметър), но при тях вече се наблюдават разсейки в регионалните лимфни възли и съседни структури;
Стадий 3 – тези тумори дават метастази в централната група лимфни възли на гръдния кош или анатомични области извън белите дробове;
Стадий 4 – при пациентите в този стадий има разсейки в противоположната част на белия дроб, плевралното пространството или далечни метастази.

Стадирането на пациентите с белодробен карцином помага на лекаря да прецени какво е най-доброто лечение за тях. Важно е да се отбележи, че всеки болен реагира по различен начин на лечението и че определянето на точния стадий на заболяването не е най-важният фактор за прогнозата на пациента.

Лечение

Лечението на белодробния карцином е комплексно, като включването на отделните му основни компоненти (хирургично лечение, химиотерапия, лъчетерапия) се диктува от различни фактори и на първо място - от хистологията на тумора и стадия на болестта. На хирургично лечение подлежат основно пациентите с недребноклетъчен белодробен карцином, а при дребноклетъчният белодробен рак хиругията има съвсем ограничена роля. Основната цел е радикалното отстраняване на белодробния тумор и системна лимфна дисекция на медиастинума. Най-често се прилагат лобектомия, билобектомия или пулмонектомия. Сегментни или атипични резекции се прилагат много рядко при малки, периферни тумори.

Безкръвни операции

Безкръвните операции на белите дробове се наричат видеоасистирана торакална хирургия или VATS. Видеоасистираната торакална хирургия представлява алтернатива на отворената гръдна операция. През един или няколко малки разреза между ребрата на гръдния кош се поставят прецизни хирургични инструменти и камера с висока революция, която дава увеличен образ на хирургичното поле. Безкръвните операции при белодробен карцином са утвърдена практика и е доказано, че са еднакво сигурни и радикални с традиционните операции с разрез. За разлика от тях обаче, безкръвните операции са по-малко травматични за пациента,  причиняват по-малко болки, болничният престой е скъсен, възстановителния период е по-кратък. Трябва да се отбележи, че не всеки пациент с белодробен карцином е подходящ кандидат за подобна операция.

Лъчелечение

Една от възможностите  за лечение на белодробен карцином е лъчелечението, при което канцерогенните клетки са подложени на високи дози йонизираща радиация. По този начин се уврежда клетъчната ДНК на туморните клетки, което предотвратява тяхното разпространение в организма и в крайна сметка води до смъртта им. Лъчелечението може да се използва самостоятелно, но по-често то е част от комплексното лечение на пациентите с белодробни тумори и се комбинира с други методи. Например:

  • преди операцията е цел да намали размерите на тумора и да го направи по-лесен за отстраняване;
  • след операцията, за да се редуцира риска от повторната поява на тумора (рецидив);
  • лъчелечение заедно с химиотерапия за пациенти, които не са подходящи за хирургично лечение или отказват операция.

Независимо от това кога се използва лъчетерапията тя се прилага по няколко различни начина. Някои пациенти получават външно облъчване (т.н телетерапия), при което източникът на йонизираща радиация се намира извън тялото. При друга част от пациентите се прави брахитерапия (близкодистанционна терапия), при която източникът на йонизиращо лъчение се въвежда в естествена телесна кухина или в туморния процес, респ. заболелия орган. Няколко фактора трябва да бъдат взети под внимание при изготвянето на плана за лъчелечение при конкретния пациент. Тези фактори включват големината, местоположението на тумора, клиничния стадий на заболяването, в което се намира пациента и др. Получената информация позволява на медицинския екип да изготви ефективен план за предстоящото лечение, съобразявайки се с индивидуалните фактори от страна на пациента. Всеки болен трябва да получи оптималната доза йонизираща радиация, за да се избегне ненужното облъчване на околните здрави тъкани.

Рецидиви

Когато лекарите говорят за рецидив при белодробен карцином, те имат предвид повторна поява на туморен процес след проведено вече лечение. Понякога е много трудно да се разграничи дали става дума за новопоявило се злокачествено новообразувание или за рецидив на преди това съществувал тумор. За да бъде един тумор класифициран като рецидивиращ, трябва да има период с определена продължителност след лечението, през който лекарят да не може да намери никакви доказателства от лабораторните и образните изследвания за туморен процес. Този период може да продължи от няколко месеца до няколко години. Когато настъпи рецидив, той може да бъде в белите дробове или в друга част на тялото. При поява на туморен процес в други области на тялото (кости, мозък, надбъбречни жлези) той се смята за рецидивиращ белодробен карцином или метастатичен белодробен карцином, а не за нова форма на рак. Лечението на рецидивирал белодробен карцином се нарича лечение „втора линия”, а понякога и „трета линия”. Това лечение включва: комбинация от химиотерапевтици, доказали своята ефективност при рецидив на белодробен карцином, антиканцерогенни ваксини и генна терапия. Клиничните проучвания са добра възможност за създаване на нови методи за лечение, които да спрат или да намалят растежа на тези тумори. 

Преживяемост

Преживяемостта при пациенти с белодробен карцином се увеличава прогресивно през последните няколко десетилетия. С развитие на терапевтичните възможности прогнозата е още по-добра при пациенти, които се диагностицират рано и които са под 50 годишна възраст в момента на поставяне на диагнозата. Болните с недребноклетъчен белодробен карцином имат по-добра преживяемост, особено пациенти, които преминават през пълния курс на лечение. Когато се прави оценка на преживяемостта от белодробен карцином, трябва да се обърне внимание на следното:

  • Преживяемостта не отчита отговора на пациента към лечението. Това са все пак общи статистики, които не са ориентирани към конкретния пациент.
  • Преживяемостта е базирана на информация за пациенти, които са били диагностицирани с белодробен рак преди 5 или 10 години. Поради появата на нови, по-ефективни методи за лечение резултатите биха били по-добри, ако тези пациенти бяха диагностицирани и лекувани сега;
  • Преживяемостта се измерва със специфични показатели – 1-, 3- или 5-годишна преживяемост. Това не означава, че пациентите живеят точно толкова години, колкото е упоменато в конкретния показател. Напротив пациент, който постигне 1-годишна преживяемост, може да живее дълги години

Клинични проучвания

Клиничните проучвания играят важна роля в лечението на белодробния карцином. Именно те са призвани да определят доколко е ефективно всяко ново лекарство или метод за лечение в сравнение с  досега съществуващите. Всеки нов начин на лечение преминава този процес, включително и тези, които сега се смятат за „златен стандарт”.