Жлъчнокаменната болест (холелитиаза) е заболяване, при което в резултат на обменни и локални нарушения се образуват камъни в жлъчния мехур

Това е най-често срещаното заболяване на жлъчната система. По-характерно е за жените, при които най-често се проявява в четвъртото десетилетие, а при мъжете – в шестото.

Причини

Съществуват редица рискови фактори, които създават предпоставка за образуване на жлъчни камъни (конкременти): заболявания, които водят до хиперхолестерол и хиперлипедемия като вродени или продобити разстройства на тяхната обмяна; хормонални колебания – бременност, кърмене, прием на орални контрацептиви; ендокринни заболявания – захарен диабет, хипофункция на щитовидната жлеза (микседем); хранителни фактори - прием на богата на холестерол и бедна на баластни вещества храна, гладуване, парентерално хранене; затлъстяване - холелитиазата се среща по-често при лица с наднормено тегло; паренхимни болести на черния дроб (цироза, хепаитити); някои медикаменти.
Рисковите фактори могат да се обединят в т.нар. правило на 5-те F: “female, fair, fat, forty, fertile” (женски пол, руса коса, пълна, около четиридесетте, фертилна).

Какво представлява жлъчния мехур?

Жлъчният мехур е орган с крушовидна форма, който се намира под десния дял на черния дроб.

Функцията му е, да събира и концентрира жлъчния сок, който се  произвежда от черния дроб. Жлъчката се отделя от жлъчния мехур след хранене и спомага храносмилането. Тя преминава по тесни каналчета (жлъчните пътища) и достига до  тънкото черво.

При повечето хора премахването на жлъчния мехур не води до нарушено храносмилане.

Какво представляват жлъчните камъни?

Жлъчката е еуколидна смес, чиято функция е емулгирането ( усвояването) на мазнините, които постъпват с храната. Основните съставки на жлъчката – холестерол, жлъчни киселини и лецитин са в постоянно равновесие в съотношение 4:74:20. Всяко повишаване на стойността на някой от трите елемента води до нарушение в равновесието и развитие на процеси на преципитация, което е условие за начално камънообразуване. При възпалителен процес се променя pH на жлъчния сок и нараства секрецията на муцин от мехурната лигавица, който е гъст и вискозен и заедно с епителни клетки и холестеролови кристали образува т.н. жлъчна тиня, предшественик на конкрементите.

Жлъчните камъни са няколко основни групи: холестеролови – жълто-зелени на цвят, лесно трошливи, изградени основно от втвърден холестерол; пигментни камъни – малки по размери, черни или кафяви на цвят, с твърда консистенция; смесени камъни.

Признаци

Жлъчнокаменната болест се представя под 3 форми:
1. Безсимптомна форма (безболкова холелитиаза). Тя е най-често срещаната форма. Открива се случайно при профилактичен преглед или при ехографско изследване по друг повод.
2. Диспептична форма - тя се характеризира с оплаквания от страна на горната част на храносмилателния тракт – гадене, горчив вкус в устата, тежест в дясното подребрие, подуване на корема, оригване.
3.  Болкова форма с основна клинична проява на т.нар. жлъчна колика. Жлъчната  колика се дължи на придвижване на конкремент от мехура и засядането му в устието на жлъчния канал (ductus cysticus), което води до силен спазъм на сфинктера и оттам – изява на болкова криза. Жлъчната колика е най-характерната проява на холелитиазата. С периодични контракции жлъчният мехур се опитва да придвижи камъка по хода на дуктуса, което се съпровожда със силни болки в дясното подребрие. Болката има характерно разпространение към дясната скапула или дясното рамо. Най-често жлъчната колика се провокира от някои храни с жлъчкогонно действие - шоколад, мазни храни, яйчен жълтък, сметана  и др. Болката продължава от няколко минути до няколко часа и има пристъпен характер. Коликата може да бъде придружена от гадене, повръщане, преходно пожълтяване. Настъпилата жлъчна криза може да отзвучи спонтанно след един или някоко часа при преминаването на камъка  в по – ниските отдели на чревния тракт или при връщането му обратно в жлъчния мехур. Това се случва и след прилагане на спазмолитици и аналгетици.

Какви усложнения могат да настъпят при наличие на камъни в жлъчния мехур?

Усложненията при жлъчнокаменна болест се делят на две основни групи - мехурни и извънмехурни.

Мехурни усложнени форми на жлъчнокаменната болест:

  1. Хроничен холесцистит. Най-често холелитиазата се придружава от хронични възпалителни промени на жлъчния мехур.
  2. Остър калкулозен холецистит (остро възпаление на жлъчния мехур). Обикновено настъпва при заклещване на камък и прибавена инфекция, което предизвиква възпалителен процес в жлъчния мехур. При тежко изразен възпалителен процес се достига до перфорация на жлъчния мехур и изливане жлъчка и камъни в коремната кухина, което води до развитието на билиарен (жлъчен) перитонит.
  3. Хидропс на жлъчния мехур - при трайно запушване на дуктуса мехурът се увеличава, поради непрекъсната секреция на мукус и течност. Жлъчния мехур се изпълва с бяла, млекоподобна жлъчка.
  4. Емпием на жлъчния мехур - изпълване на жлъчния мехур с гной. Общото състояние на болния е силно увредено, налице е силна болка в дясно подребрие и повишена температура. Това състояние обикновено налага оперативно лечение по спешност.
  5. Билиарен (жлъчен) илеус - запушване на тънкото черво от жлъчен камък, което става причина за остра чревна непроходимост и също изисква оперативно лечение по спешност
  6. Рак на жлъчния мехур - счита се, че хроничното възпаление повишава онкогенния риск. В над 90% от случаите ракът на жлъчния мехур се придружава от холелитиаза.

Извънмехурни форми на жлъчнокаменната болест:

  1. Холедохолитиаза - наличие на камъни в ductus choledochus (каналът, който се съединява с панкреатичния канал и отнася жлъчката в дванадесетопръстника).
  2. Холангит – възпаление на жлъчните пътища, представящо се под остра и хронична форма.
  3. Билиопанкреатит – възпаление на панкреаса в резултат на инклавиране на камък в papilla Vateri.
  4. Билиодигестивни и билиобилиарни фистули – патологични комуникации между жлъчен мехур и извънчернодробни жлъчни пътища помежду им и със стомах, тънко или дебело черво.

Диагноза

Диагнозата жлъчнокаменна болест се поставя въз основа на:

  • Анамнеза и физикален преглед
  • Лабораторни изследвания – пълната кръвна картина с диференциално броене, СУЕ, кръвна захар, цитолитични и холестазни ензими (AsAT, AlAT, AF,GGTP), урея, креатитнин, протеинограма, йонограма, протромбиново време, aPTT, INR. Те дават ориентация за наличието на възпалителен процес в жлъчния мехур или жлъчната система, за съучастие на панкреаса, за по-сериозно увреждане на чернодробния паренхим.
  • Рентгеновото изследване на жлъчната система до голяма степен изгуби своето значение. Рентгеноконтрастното оцветяване на жлъчните канали се използва по време на операция( интраоперативна холангиография) или следоперативно ( прездренажна)  
  • Ехография на жлъчна система, черен дроб и панкреас. Ехографското изледване отчита наличието на конкременти (брой, форма, големина), тяхното местоложение, дебелината на стената на жлъчния мехур (в норма тя е от 1 до 3 мм). Задебелената стена на мехура говори за дългогодишен хроничен възпалителен прпоцес, наличието на газова сянка в лумена на жлъчния мехур навежда на мисълта за анаеробен характер на инфекцията или образуването на билиодигестивна фистула (патологичен канал между жлъчния мехур и дванадестопръстник, стомах или дебело черво).
  • ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) – канюлирането на papilla Vateri чрез фиброгастродуоденоскопия и впръскването на рентгенов контраст. Това изследване дава добра информация за състоянието на жлъчните канали и панкреатичния проток, наличието на камъни или друг проблем.
  • Жлъчните пътища могат да бъдат изобразени и чрез перкутанна трансхепатална (през черния дроб) холангиография

Лечение

Лапароскопската холецистектомия е "златен стандарт" за лечение на жлъчнокаменната болест. Тя е предпочитаният оперативен метод в Западния свят: честотата и в САЩ е 78 %, в Австралия - 75 %, в Германия - 72 %.

Лечението на жлъчнокаменната болест е комплексно – консервативно, ендоскопско и хирургично. Жлъчната колика изисква венозно приложение на спазмoлитици (бусколизин, папаверин) и мускулно на аналгетици (без Morphin и морфинови деривати), евентуално антиеметици (медикаменти против повръщане - Degan). Нулева диета (гладна диета) поне за 24 часа, антибиотично лечение при съмнение за бактериална инфекция (цефалоспорини от 2-3 генерация, използване на карбапенеми при тежки случаи, включително и антибиотици срещу анаеробни микроорганизми.

Жлъчегонните средства (някои билки и медикаменти, минерални води – Хисарска, храни – захтин) имат благоприятен ефект при наличие на атония/хипотония на жлъчния мехур и при формирана жлъчна тиня, но са безрезултатни при формирани конкременти с диаметър над 4mm.

Холелитолиза – медикаментозно или химическо разтваряне на камъните. Това лечение има ограничено приложение – при холестеролов характер на конкрементите, големина до 10-12 mm, проходим жлъчен канал. Би могла да влезе в съображение и приложение при интрахепатална литиаза (образуване на камъни в черния дроб), които са недостъпни за хирургични манипулации.

Оперативното лечение е единственото с траен и сигурен резултат при жлъчнокаменната болест. Операцията се нарича холецистектомия (отстраняване на целия жлъчен мехур). Операцията може да се извърши по лапароскопски (чрез няколко малки разреза на предната коремна стена) или традиционен начин (с разрез на предна коремна стена).

Лапароскопската холецистектомия е безопасен и сигурен метод при пациенти със симптоматични жлъчни камъни. Тя предлага значителни предимства пред конвенционалната операция като намалена следоперативна болка, скъсен период на болничен престой и на ограничена трудоспособност, ниска спедоперативна смъртност и морбидност. Лапароскопската холецистектопмия и световен стандарт за лечение при наличие на камъни в жлъчния мехур и се препоръчва от всички научни и медицински дружества.

Лапароскопската холецистектомия предлага значителни предимства пред традиционната операция: вместо с 10 – 20 см разрез, операцията се прави само с 1 до 4 малки разреза на коремната стена, като най-големия е едва 12-15 мм. Следоперативната болка еминимална или дори липсва, по-кратък болничен престой, по–ранно раздвижване и връщане към нормална ежедневна активност и не на последно място - отличен козметичен резултат.

Показания и противопоказания за лапароскопска холецистектомия

На пациенти със симптоматична холелитиаза, които могат да понесат обща анестезия без неоправдан риск се препоръчва лапароскопска холецистектомия. Тя е показана също и при порцеланов жлъчен мехур.

Асимптоматичната холелитиаза по принцип не налага холецистектомия. Голяма част от пациентите остават безсимптомни. Усложнения също рядко се проявяват, без да има симптоматика. Пациенти със симптоматична холелитиаза, които подлежат на проследяване са:

  • диабетици
  • пациенти със сърповидно-клетъчна анемия
  • деца
  • продължително лекувани със Somatostatin
  • пациенти на имуносупресивна терапия

Лапароскопска холецистектомия обичайно е противопоказана при:

  • дифузен перитонит
  • септичен шок на базата на холангит
  • тежък остър панкреатит
  • цироза с портална хипертония
  • тежка некоригирана коагулопатия
  • холецисто-ентерична фистула

С особено внимание трябва да се подхожда при следните групи пациенти:

  • тежки придружаващи заболявания на дихателната и сърдечносъдовата система
  • предходни операции в горния етаж на корема
  • остър холецистит
  • симптоматична холелитиаза в третия триместър на бременността

Тези пациенти трябва да се оперират само от опитен екип!

Сигурна и ефективна ли е лапароскопската холецистектомия?

Честотата на увреди на общия жлъчен канал все още е леко по-висока отколкото при отворена хирургия. Съдови и чревни увреди са специфични само за лапароскопския достъп. Тези  усложнения са силно зависими от опита на хирурга, както и от лимитиращото действие на двуизмерния образ, липсата на тактилен усет и разширяването на показанията към по-трудни технически случаи. За избягване на усложнения е необходимо адекватно обучение и стриктна акредитация.

  • Оперативното време е сходно или малко по-дълго от това при отворена операция
  • Заболеваемостта от раневи усложнения и проблеми в постоперативния период е редуцирана при лапароскопската операция
  • Смъртността е сходна

Ефектът на пневмоперитонеума с CO2 върху плода в първия триместър не е напълно изяснен. ЛХ трябва да се избягва в третия триместър на бременността, тъй като крие риск от увреждане на матката и е технически трудна. Само във втория триместър е относително безопасна, но трябва да се извършва от опитни хирурзи само при тежка симптоматична или усложнена холелитиаза.

При остър холецистит честотата на усложненията не е по-висока, отколкото при руинна ЛХ. Показанията за конверсия са:

  • неясна анатомия
  • гангренозен жлъчен мехур, който се манипулира трудно
  • кървене
  • технически проблеми
  • относително продължителна операция без напредък

Полезна ли е за пациентите?
Какви са предимствата на лапароскопската операция?

ЛХ има доказани предимства пред отворената операция:

  • Вместо с 12 - 18 см разрез, операцията се прави само с 3 малки отвора на корема.
  • Постоперативната болка е значително по-слаба
  • Обикновено пациентите се възстановяват по-бързо в сравнение с пациентите оперирани с разрез.
  • Повечето пациенти се изписват след 1 ден и по-бързо се връщат към нормалния си начин на живот
  • По-добър козметичен резултат

Какво трябва да е поведението при камъни в общия жлъчен канал?

Това усложнение се наблюдава при при 10-15% от пациентите. Общия жлъчен канал трябва да бъде изобразен при пациенти с анамнеза за иктер или панкреатит, при отклонения в чернодробните тестове или когато има УЗ данни за разширение. Това може да стане с предоперативно ERCP или интраоперативно с холангиография.

ERCP е най-надеждния метод за потвърждаване на наличието на камъни в общия жлъчен канал предоперативно. Ендоскопската сфинктеротомия и екстракцията на камъните са методът на избор в такива случаи, последвани от ЛХ.

Камъните в общия жлъчен канал, изобразени чрез интраоперативна холангиография могат да бъдат третирани по няколко начина:

  • отворена експлорация
  • лапароскопска експлорация
  • интраоперативно ERCP
  • постоперативно ERCP
  • наблюдение

Как преминава лапароскопската холецистектомия?

Операцията се провежда под пълна упойка, така пациентът спи през цялото време на операцията, не няма никакви неприятни усещания, няма болка, няма спомен за самата операция.
С помощта на канюла (инструмент, подобен на тръба) хирургът прониква в коремната кухина в областта на пъпа. Лапароскоп (малък телескоп), свързан към специална камера, се вувежда през канюлата. Така хирургът получава уголемен образ на вътрешните органи, който се показва на телевизионен екран с висока резолюция.
Поставят се още 2 или 3 канюли, през които се въвеждат инструменти, с чиято помощ хирургът успява да отдели жлъчния мехур от околните тъкани и да го извади от корема през един от отворите.
След като хирургът премахне жлъчния мехур, малките разрези се зашиват по козметичен начин или залепват.

Какво можете да очаквате след лапароскопска операция за жлъчнокаменна болест?

Премахването на жлъчния мехур е сериозна операция и е нормално в следоперативния период да има известна болка или дискомфорт. Накой пациенти изпитват гадене след операцията. То обикновено е свързано с общата анестезия по време на операцията.

Някои пациенти могат да почувстват болки в рамената, които отшумяват за 1-2 дни. Тази болка е свързана с вкарването на въглероден двуокис в коремната кухина по време на операцията. Въглеродният двуокис дразни диафрагмата, която в отговор изпраща нервни импулси, създаващи усещане за болка в рамената. В действителност рамената не се увреждат. Това е така наречената отразена болка.

Пациентът се изписва обикновено в същия ден или ден след операцията при условие, че може да приема течности или да се храни.

Физическата активност след операцията зависи от това как се чувства пациентът. Препоръчва се ходене и всякаква двигателна активност. В рамките на една седмица пациентът би трябвало да може да извършва нормалните си дейности като ходене на работа, шофиране, качване на стълби, вдигане на нетежки предмети.

Появата на висока температура, пожълтяването на кожата или очите, подуване на корема, продължително гадене и повръщане или изтичане на секрет от раните може да е знак за настъпило усложнение.

Ще бъдете подробно инструктирани каква диета да спазвате в продължение на 14 дни, след което можете постепенно да се върнете към обичайните Ви хранителни навици.