Хиатална херния се нарича навлизането на коремни органи в гръдния кош през хиаталния отвор на диафрагмата, през който нормално преминава само хранопровода.

При определени обстоятелства хиаталния отвор на диафрагмата се разширява и в гръдната клетка може да навлезе стомах, дебело черво и други коремни органи. Въпреки, че съществуването на хиатална херния е описано в ранните медицински текстове, сериозно внимание на това състояние се обръща едва през миналия век, поради асоциирането му със гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) и нейните усложнения. Съществува и връзка между наднорменото тегло и наличието на хиатална херния. Често, тя не предизвиква никакви оплаквания и се открива случайно. В редки случаи може да се развият животозастрашаващи усложнения.

Как се образува хиаталната херния?

Хранопровода преминава през диафрагмалния хиатус между крачетата на диафрагмата, за да достигне стомаха. Диафрагмалният отвор е с дължина около 2 см. и е изграден от мускулно-апоневротичните влакна на крачетата, започващи от двете страни на гръбначния стълб, минаващи около хранопровода и включващи се в сухожилния център на диафрагмата. Размерът на хиатуса не е постоянна величина - той се стеснява при повишаване на вътрекоремното налягане, например - при вдигане на тежести или кашляне.

Навлизането (преминаването) на хранопровода в стомаха става непосредствено под диафрагмата под остър ъгъл. Последните му 3-5 см се наричат долен езофагеален сфинктер (ДЕС). Този сфинктер е само функционален, а не анатомичен. При измерване на налягането в хранопровода в тази зона се установява високо налягане. Горната му част нормално лежи в областта на хиатуса, а долната - в коремната кухина. Коремната част на хранопровода е покрита от фибрознен слой съединителна тъкан, наричан френо-езофагеален лигамент, който фиксира ДЕС под диафрагмата. Всяко внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане въздейства върху коремната част на ДЕС и води до повишаване на сфинктерното налягане, предотвратявайки по този начин връщането на стомашно съдържимо към хранопровода. Връщането на стомашно съдържимо към хранопровода се нарича гастро-езофагеален рефлукс или само рефлукс. Острият ъгъл, който се образува между стомаха и крайната част на хранопровода (т. нар. ъгъл на Хис) действа като клапа и също не позволява рефлукс.

Така, гастро-езофагеалното съединение действа като бариера срещу киселото стомашно съдържимо чрез комбинация от механизми, предотвратявайки въздействието му върху хранопровода.  Компонентите на тази бариера са крачетата на диафрагмата, ДЕС и ъгъла на Хис. Наличието на хиатална херния компрометира антирефлуксната бариера - налягането в областта на ДЕС намалява, нарушава се и очистването на хранопровода от киселото съдържимо. Пациентите с хиатални хернии имат по-дълга транзиторна релаксация на ДЕС особено през нощта. Съвкупността от тези фактори значително увеличава времето на въздействие на солната киселина върху езофагеалната мукоза.

Кой боледува от хиатална херния?

Честотата на хиаталната херния се увеличава с възрастта от 10% при хора под 40 г. до над 70% при тези над 70 г. Това се обяснява със загубата на еластичност и отслабването на мускулите с напредването на възрастта. С намаляване на тъканната еластичност, гастро-езофагеалното съединение може да не се върне на нормалното си място под диафрагмата след преглъщане. Загубата на мускулен тонус около диафрагмалния отвор може да доведе до разширяването му. Хиаталната херния се среща значително по-често при жени. Това се обяснява със силите, действащи върху гастроезофагеалната зона по време на бременност и раждане. При пациенти с болестно затлъстяване повишеното интраабдоминално налягане предразполага към преминаване на коремни органи в гръдния кош.

Какви усложнения могат да настъпят при налияие на хиатална херния?

Лигавицата (вътрешната обвивка) на стомаха е устойчива на киселина, за разлика от лигавицата на хранопровода. Продължителното дразнене на хранопровода от киселото стомашно съдържимо може да доведе до скъсяването му вследствие на фиброзиране на надлъжните мускулни влакна и така да предизвика придърпване на стомаха към гръдния кош. Друго усложнение, резултат от въздействието на стомашната солна киселина върху лигавицата на хранопровода е дегенерацията на последната и развитието на т. нар. Баретов хранопровод, което е доказано предраково състояние.

Хиаталните хернии стават все по-големи с времето, като е възможно целия стомах да навлезе в гръдния кош. Рискът от заклещване, волвулус и перфорация достига до 5%. Тези усложнения са потенциално летални и изискват спешно оперативно лечение. Поради високата смъртност, свързана с такива усложнения, се препоръчва планово оперативно лечение при диагностициране на това заболяване.

Различават се четири типа хиатална херния:

Тип I. Плъзгаща се херния.
Това е най-често срещаната хиатална херния. Над 90% от случаите са от този тип, при койо гастро-езофагеалното съединение се намира над диафрагмата, поради некомпетентност на френо-езофагеалната мембрана. Симптомите при този вид хернии са същите, както при ГЕРБ:

  • парене зад гръдната кост
  • регургитация на кисели материи в устата
  • дисфагия (при доброкачествена стриктура)
  • болки в гърба (пенетриращи язви при Баретов хранопровод)

Тип II. Параезофагеална херния.
Гастро-езофагеалното съединение остава интраабдоминано – под диафрагмата, а част от стомаха, най-често фундуса преминава покрай него и се разполага  вътрегръдно. В тези случаи симптоматиката е свързана с притискане на сърцето (сърцебиене) и белия дроб (задух).

Тип III. Смесен тип.
Гастро-езофагеалното съединение заедно с част от стомаха се намира в гръдния кош. Симптомите са комбинация от симптомите, характерни за I и II тип.

Тип IV.
В херниалния сак и съответно в гръдния кош се намират освен стомах и други коремни органи, например дебело черво, оментум.

Какви са оплакванията при хиатална херния?

Повечето пациенти нямат оплаквания, но хиаталната херния предразполага към ГЕРБ или влошава симптомите на вече наличен рефлукс. Пациентите могат да имат рефлукс и без наличие на хиатална херния. Болката при хиатална херния наподобява по характер и локализация сърдечни заболявания. Често такива пациенти имат задух и сърцебиене, в резултат на което се изследват и лекуват продължително време по неправилен начин. Няма ясно изразена връзка между размера на хернията и тежестта на симптомите.

Усложнения, специфични за хиатални хернии:

  • Хранопроводни усложнения - кървене вследствие на езофагит, повърхностни ерзозии (т. нар. язви на Cameron) или по-дълбоки язви, водещи до желязо-дефицитна анемия. Честотата на големите хиатални хернии при пациенти с желязо-дефицитна анемия е 6-7%.
  • Масивните кръвоизливи са редки, но са животозастрашаващи състояния.
  • Нехранопроводни усложнения - инкарцерация (заклещване). Внезапната остра болка в гърдите и горната част на корема, комбинирана с гадене без способност за повръщане и невъзможност за поставяне на назо-гастрална сонда се нарича триада на Borchardt и е показателна за това усложнение. Това състояние налага спешно оперативно лечение.

Как се поставя на диагнозата и как се определя на типа на хиаталната херния?

Използват се основно рентгенологични и ендоскопски методи:

  • Рентгенография на хранопровод и стомах с Бариев контраст
    В много случаи хиаталните хернии се откриват случайно при обзорни рентгенографии на гръден кош по друг повод. Използването на Бариев контраст обаче позволява добра анатомична ориентация и дава достатъчно информация за големината на херниалния сак и дефекта. Типични находки са разширяването на крайната част на хранопровода при Тип I хернии, разширен хиатален отвор, наличие на гънки от стомаха над диафрагмата, както и рефлукс на контраста към хранопровода. Контрастното изследване позволява различаването на различните типове хернии

  • Фиброгастроскопия
    При Тип I диагнозата се поставя още при преминаването през дисталната част на хранопровода, като се вижда гастроезофагеалното съединение и диафрагмалния отвор под него. При Тип II гастроезофагеалното съединение се намира на нормалното си място, но след преминаване на фиброскопа през диафрагмалния хиатус и оглед на стомаха се вижда пролабиране на част от него към гръдния кош. Ендоскопското изследван позволява да се диагностицират усложнения, като ерозивен езофагит, язви в хиаталната херния, Баретов хранопровод, тумори.

  • Езогафеална манометрия и Ph-метрия
    Тези методи имат малка чувствителност по отношение диагностиката на хиаталните хернии, но дават ценна информация за функцията на ДЕС.

Неоперативно лечение

При начални хиатални хернии Тип I, се препоръчва да се започне консервативно лечение. То включва:

  • Промяна в начина на живот, водеща до намаляване на рефлуксната симптоматика – увеличаване на двигателната активност, коригиране на теглото при необходимост, спиране на тютюнопушенето, намаляване на приема на кофеин, промяна на хранителния режим, повдигане на горната част на тялото по време на сън
  • Антиацидни медикаменти – H2-блокери, инхибитори на протонните помпи (PPI)
  • Медикаменти, подобряващи езофагеалния и стомашния мотилитет
  • Корекция на желязо дефицитната анемия

Най-важният компонент на неоперативното лечение е промяната в начина живот. Най-ефективната медикаментозна терапия са PPI. Те се понасят се добре и имат редки странични ефекти – главоболие, диария, коремни болки. Могат да бъдат използвани дълго време, въпреки че употребата им се свързва с появата на стомашни полипи – доброкачествени хиперпластични образувания, които обаче нямат склонност да малигнизират.

Оперативно лечение

Оперативно отстраняване на хиатална херния може да се направи чрез следните оперативни достъпи:

  • Трансторакален (гръден)
    Основното предимство на трансторакалния достъп е възможността за работа върху гръдната част на хранопровода, особено в случаите с „къс хранопровод”, защото прилагането на техники за удължаването му е относително по-лесно (например гастропластика по Collis). Недостатъците са свързани основно с оперативния разрез и местоположението му – болка, необходимост от гръдни дренажи, необходимост от разделна интубация, по-дълъг болничен престой, по-висок риск от белодробни усложнения и технически по-трудна фундопликация.

  • Отворен трансабдоминален (коремен)
    Трансабдоминалния отворен достъп е подходящ основно при спешни състояния, тъй като се ползва от всички хирурзи и подготовката за него е най-кратка. Има множество недостатъци, както и трансторакалния достъп. Осен това визуализацията и работата в долната част на медиастинума са много по-трудни при лапаротомия и вероятността от увреди на съседни органи и структури е значително по-голяма. Предизвикателството е още по голямо при пациенти с наднормено тегло.

  • Мини-инвазивен (лапароскопски)
    Лапароскопският достъп набира все по-голяма популярност, тъй като комбинира предимствата на мини-инвазивната хирургия с тези на торакотомията - по-добрата визуализация на хиаталния отвор и долния медиастинум. Повечето пациенти с хиатални херни са възрастни хора, така че лапароскопската операция е още по-привлекателна, тъй като намалява честотата на усложненията и смъртността в най-високо рисковата група болни. Нерандомизирани клинични проучвания, сравняващи пациенти, оперирани с лапароскопия или лапаротомия показват значително по-малка кръвозагуба, по-кратък престой, и по-малка нужда от интензивно лечение при миниинвазивния достъп. Честота на усложнения след лапароскопска операция варират от 0% до 14% със смъртност 0,3%, а при отворена операция са съответно от 5% до 25% и смъртност между 1% и 2%. Качеството на живот след лапароскопия също е по-добро, а удовлетворението сред пациентите – по-голямо.

Основни оперативни техники, които се прилагат за лечение на хиатални хернии и ГЕРБ

  • Фундопликация по Nissen
    Тази операция може да бъде осъществена както отворено, така и лапароскопски.
    След освобождаване на херниалния сак и дисекция на крайната част на хранопровода се редуцира размера на хиаталния отвор чрез зашиване на крачетата на диафрагмата. След това се оформя 360о маншон от фундуса на стомаха около гастроезофагеалното съединение.
    Като разновидност се прилагат предна 180о хемифундопликация по Dor или задна 180о по Toupet.

  • Фундопликация по Belsey-Mark IV
    Техника с трансторакален достъп. След освобождаване на херниалния сак и мобилизация на крайната част на хранопровода и горната част на стомаха се налагат се два реда шевове между хранопровода и фундуса на стомаха. Шевовете се затягат последователно, като по този начин се възстановява зоната с високо налягане под диафрагмата. Следва шев на крачетата на диафрагмата, за да се коригира разширения хиатален отвор.

  • Операция на Hill
    Това е оперативна техника с коремен достъп. При нея се налагат шевове, минаващи през предната и задната част на кардията на стомаха и през преаортната фасция или lig. arcuatum - мястото на сливането на двете крачета на диафрагмата зад хранопровода. При затягането им ъгъла между хранопровода и стомаха става по-остър и антирефлуксния клапен механизъм се засилва.

Оперативните антирефлуксни техники премахват симптомите на ГЕРБ при около 90% от пациентите. В повечето случаи изборът на техника зависи от това, коя хирургът владее най-добре. Днес, най-популярна и предпочитаната техника е лапароскопската фундопликация по Nissen.